Astma bij volwassenen (2024)

Epidemiologie van overmatig gebruik van bèta-2-agonisten in Nederland

In een cross-sectionele retrospectieve analyse in een apothekersdatabase met gegevens van 500.000 Nederlanders werden de (astma)inhalatiemedicatievoorschriften nagegaan (SABA, LABA, ICS, ICS/LABA). In deze database staan geen diagnoses. Alleen patiënten tussen de 17 en 48 jaar werden geïncludeerd; in deze leeftijdsgroep is de diagnose astma onder gebruikers van inhalatiemedicatie dominant en > 48 jaar neemt het percentage patiënten met COPD snel toe. In totaal werden de gegevens van 8504 patiënten die inhalatiemedicatie gebruikten geanalyseerd. Van deze patiënten gebruikten 21% > 100 DDD SABA per jaar (corresponderend met ≥ 2/week). Van hen gebruikte 21% > 400 DD (> 7/week) en 31% 100-199 DDD (2-4/week) geen onderhoudsmedicatie (ICS). In deze groep gebruikte 6% van de patiënten orale corticosteroïden; van hen gebruikte 17% geen ICS.70

Uit recente nog ongepubliceerde vervolgdata van dezelfde database in 2018 bleek dat 6226 van de 12.372 patiënten die inhalatiemedicatie gebruikten ten minste een SABA-prescriptie hadden.70Van deze SABA-gebruikers kreeg 47% eveneens een ICS (+/-LABA) voorgeschreven. Het gemiddelde aantal SABA-voorschriften was 2,55 (SD 2,65). Bij 1264 van de 12.372 (10,2%) patiënten was er in 2018 overmatig SABA-gebruik (gedefinieerd als > 104 DDD/jaar, ≥ 2/week). Van deze groep was bij 594 patiënten geen ICS (+/- LABA) voorgeschreven.

In totaal kreeg 43% van de patiënten die een SABA gebruikten ICS voorgeschreven en deze groep was daarmee te beschouwen als ICS-therapietrouw (gedefinieerd als voldoende voorschriften voor > 75% van de dagen).
Een beperking van het onderzoek is dat het gebaseerd is op medicatievoorschriften; de exacte diagnose en het daadwerkelijk gebruik is niet bekend.

Conclusie

In deze grote Nederlandse populatie zijn sterke aanwijzingen voor overmatig SABA-gebruik (> 10%).

Wanneer is er sprake van overmatig SABA-gebruik?

Bij ≥ 2 keer per week gebruik van een SABA is er minder goede astmacontrole en wordt aangeraden de medicatie volgens het stappenplan bij te stellen. Dit geldt ook als patiënten frequent (> 3 /week) sporten en daarbij een SABA nodig hebben of gebruiken. Gebruik van > 3 volledige aerosolen (3 x 200 dosis salbutamol of equivalent) per 12 maanden (> 12 per week) geeft een 2-3 keer verhoogd risico op een longaanval, het risico neemt met 8-14% per aerosol toe.7172
Overmatig SABA-gebruik is bovendien geassocieerd met frequentere klachten, verhoogd gebruik van gezondheidszorg, minder mentaal en fysiek functioneren en overlijden (bij gebruik van ≥ 1 aerosol van 200 dosis per maand: > 46 doses per week).1173

Wat zijn de nadelige gevolgen van overmatig SABA-gebruik?

Kortwerkende bèta-2-agonisten geven snel verlichting en zijn levensreddend bij acuut ernstig astma maar regelmatig langdurig gebruik van SABA leidt tot receptortolerantie (neerwaartse regulatie) voor hun bronchodilaterende effecten en vertonen in labarotoriumsituaties een inflammatoir effect.7475
Bijwerkingen van een SABA zijn onder meer palpitaties en tachycardie. Bij overmatig gebruik neemt het risico hierop toe.
Bij ongeveer de helft van de mensen met astma is de mate van astmacontrole minder goed dan deze potentieel zou kunnen zijn, zie ook Gelijktijdig astma en COPD.76Frequent gebruik van een SABA is dan ook een teken van onvoldoende astmacontrole.77Overmatig gebruik van SABA en (daaruitvolgend) onvoldoende gebruik van ICS wordt in verband gebracht met astmasterfte.78141

Oorzaken van overmatig gebruik van een SABA

Patiënten ervaren astma nogal eens als een recidiverende acute aandoening, in plaats van een chronische aandoening. Ze gebruiken hierdoor kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA) om de klachten te verlichten in plaats van een behandeling gericht op de onderliggende inflammatoire oorzaken van astma. De vrijwel onmiddellijke verbetering van de klachten na gebruik van een SABA, die bij gebruik van ICS niet instantaan optreedt, ligt hieraan ten grondslag.79

De drempel om een SABA te gebruiken verschilt tussen patiënten. Er is geen eensluidende instructie bij welke (ernst van) klachten een patiënt medicatie zou moeten gebruiken of dat deze dit nog kan uitstellen. Mogelijk gebruiken sommige patiënten de medicatie erg laagdrempelig, bijvoorbeeld bij de vrees om kortademig te worden.

Sommige patiënten ervaren angstklachten als ‘benauwdheidsklachten’ en gebruiken om deze reden een SABA. Het is denkbaar dat indien de klachten niet verdwijnen de patiënt de medicatie vaker neemt.

Bij een deel van de patiënten is na initiële behandeling geen vervolgdiagnostiek gedaan en is overmatig gebruik het gevolg van het herhaaldelijk aanvragen van SABA-herhaalreceptuur.

Niet alle LABA/ICS-combinatiepreparaten geven een direct merkbaar effect; zeker niet als er reeds goede astmacontrole is. Een SABA wordt dan alsnog, wellicht direct na het combipreparaat gebruikt.

Patiënten hebben het ICS-gebruik onvoldoende in hun dagelijkse bestaan ingebed, beheersen de inhalatietechniek onvoldoende of het ontbreekt aan motivatie om deze dagelijks te gebruiken.

Soms speelt de vrees voor gebruik van corticosteroïden.

Er is een toenemende trend van (top)sporters die met gebruik van SABA hun sportprestaties proberen te verbeteren. Deze groep sporters heeft er belang bij dat de diagnose astma gesteld wordt, waardoor een SABA op medische indicatie gebruikt kan worden. De werkgroep acht deze ontwikkeling onwenselijk (‘legale doping’) en adviseert heel terughoudend te zijn en de diagnose astma altijd op juist gronden te stellen. Gebruik van een SABA ‘op proef’ wordt bij deze groep dringend afgeraden.

Bij patiënten die een SABA overmatig gebruiken, spelen vermoedelijk een of meer van bovengenoemde factoren.80

Uitgangsvraag

Is de kans op pneumonie verhoogd voor patiënten met astma bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS)?

Achtergrond

Het gebruik van ICS (met name fluticason) is geassocieerd met een verhoogd risico op pneumonie bij mensen met COPD. Geldt dit ook voor mensen met astma? Een oorzaak zou zijn gelegen in het gegeven dat fluticason lipofiel is en zich beter aan de cel hecht en waardoor stapeling zou kunnen ontstaan.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematisch literatuuronderzoek van zeer goede kwaliteit op naar de relatie tussen het gebruik van ICS en pneumonie bij patiënten met astma.87Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

Beschrijving onderzoeken

Bansal includeerde 10 RCT’s over ICS-gebruik bij astma waarin pneumonie als bijwerking werd meegenomen (setting: 1e lijn; duur: 4 weken tot 3 jaar, mediaan: 12 weken) met in totaal 19.098 patiënten. De meeste patiënten hadden ‘mild to moderate’ persisterende astma en waren ≥ 12 jaar. Er is geen informatie gerapporteerd over ICS-gebruik voor studie-aanvang. In elke RCT was een placebo-arm (waarbij de patiënten in 2 onderzoeken naast placebo montelukast kregen) en elke RCT was dubbelblind. Daarnaast includeerde Bansal 4 observationele studies (setting: 1e en 2e lijn; duur: half jaar tot 12 jaar) met in totaal 44.016 patiënten.
ICS in studies: fluticason, budesonide en mometason in verschillende doseringen (doseringen in RCT's relatief laag).
Een onderlinge vergelijking van verschillende soorten ICS is in de review niet gedaan; analyse van de data levert geen aanwijzingen voor een mogelijk verschil.

Conclusie

Op basis van RCT's en observationele studies is het onzeker of pneumonie minder vaak of vaker voorkomt bij patiënten met astma bij ICS-gebruik (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

Er zijn geen systematische literatuuronderzoeken gevonden over kortwerkende anticholinergica voor ‘zo nodig’-gebruik door volwassenen met astma.
In een cochranereview (13 onderzoeken, n = 205) over het gebruik van (kortwerkende) anticholinergica als onderhoudsbehandeling door volwassen patiënten met astma werden anticholinergica met placebo vergeleken.111In deze review werd naast ipratropium ook onderzoek met ander anticholinergica, zoals oxitropiumbromide, geïncludeerd. De kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was beperkt en de onderzoeken waren gedateerd. Deze onderzoeken bestudeerden een veelheid aan uitkomstmaten, waarbij de overlap tussen de onderzoeken gering was, zodat de mogelijkheid tot meta-analyse van de data beperkt was tot 3 onderzoeken met 70 patiënten. Op de uitkomstmaten symptoomscore, patiëntenvoorkeuren, uitval en bijwerkingen werd geen verschil aangetoond tussen ipratropium en placebo. Bij de uitkomstmaat PEF was er wel een verschil tussen ipratropium en placebo; het gemiddelde verschil was 14,4 l/min (95%-BI 7,7 tot 21,1); dit is klinisch niet relevant. De uitkomstmaat FEV1 is in dit onderzoek niet onderzocht.

Conclusie

Ipratropium heeft geen plaats in de standaardbehandeling van volwassen patiënten met astma.

In een cochranereview (88 onderzoeken, 42 over huisstofmijtallergeen, 27 over pollenallergeen, 10 over huisdierallergeen) werd bij subcutane immunotherapie een verbetering in astmasymptoomscores gezien (gestandaardiseerd gemiddeld verschil −0,6; 95%-BI −0,8 tot −0,4) in vergelijking met bij placebo (NNT 3; 95%-BI 3 tot 5).125Immunotherapie was geassocieerd met minder bronchiale hyperreactiviteit dan placebo (vooral allergeenspecifiek). Er werd geen consistent effect op de longfunctie gevonden. Bijwerkingen kwamen voor bij 1/16 (lokaal) en 1/9 (systemisch) van de deelnemers. In een meta-analyse (25 onderzoeken; n = 1706; waarvan 8 over huisstofmijtallergeen, 14 over pollenallergeen en 3 met andere allergenen; follow-up 3 maanden tot 3 jaar) werd bij sublinguale immunotherapie minder vaak een verslechtering van het astma (samengestelde uitkomstmaat, bestaand uit astmaklachten, gebruik ‘zo nodig’-medicatie, longfunctie) gezien dan bij placebo (23% (116/497) versus 51% (195/379)).126Er werd een niet-significant verschil gezien in astmaklachten als afzonderlijke uitkomstmaat (gestandaardiseerd gemiddeld verschil –0,38; 95%-BI –0,79 tot 0,03). Er werden geen ernstige bijwerkingen gevonden, terwijl lichte bijwerkingen zoals jeuk of roodheid in de mond wat vaker voorkwamen (immunotherapie 14% (116/830) versus placebo 9% (60/671)). In de meta-analyse is sublinguale immunotherapie alleen met placebo vergeleken en niet met de gangbare medicamenteuze behandeling. Door de samengestelde uitkomstmaat van de meta-analyse is de klinische relevantie van het effect moeilijk in te schatten.

Conclusie

Er is enig bewijs voor de werkzaamheid van subcutane en sublinguale immunotherapie bij allergisch astma. Het gebruik van subcutane immunotherapie wordt beperkt door de – weliswaar kleine – kans op ernstige anafylactische reacties en het ongemak van regelmatig terugkerende injecties. De werkgroep is daarom terughoudend in het gebruik van subcutane immunotherapie in de 1e lijn. Voor de plaatsbepaling van sublinguale immunotherapie in de 1e lijn is verder onderzoek nodig, zoals vergelijking met de gebruikelijke behandeling, bepaling van de optimale onderhoudsdosis en van de werkzaamheid op lange termijn, en vaststelling van de meest geschikte patiëntengroep.

Een voordeel van gebruik van een vragenlijst is dat systematisch klachten en beperkingen kunnen worden gemeten. Door de behandeling af te stemmen op de ervaren beperkingen en klachten en niet uitsluitend op de longfunctie, kan de tevredenheid van de patiënt over de behandeling toenemen.129Gevalideerde vragenlijsten voor het meten van de astma-instelling zijn de Asthma Control Test (ACT; 5 vragen met antwoorden op een 5-puntsschaal; score ≤ 19 = slechte controle) (www.asthmacontrol.com) en de Asthma Control Questionnaire (ACQ-7; 7 items; score 0 tot 6; score < 0,75 = goede astmacontrole; > 1,50 = slechte astmacontrole, tussen 0,75 en 1,50 = gedeeltelijke astmacontrole; of ACQ-6; 6 items (zonder FEV1); < 0,75 = goede astmacontrole en > 1,50 = slechte astmacontrole). Jia et al. onderzochten in een systematische review de Asthma Control Test en de Asthma Control Questionnaire om de mate van astmacontrole te bepalen.130In dit onderzoek werden 3 onderzoeken geïncludeerd die zowel de ACT als de ACQ bestudeerden, 12 over de ACT en 6 over de ACQ. In totaal werden ongeveer 23.500 patiënten geïncludeerd in de analyse. De gepoolde uitkomsten die werden gevonden voor diagnostische accuratesse van de verschillende meetinstrumenten staan vermeld in onderstaande tabel.

In de 3 genoemde vragenlijsten worden klachten overdag, klachten ’s nachts, beperking in activiteiten en gebruik van SABA geïnventariseerd. Bij de ACT is daarnaast de door de patiënt ervaren ziektelast van belang en bij de ACQ-7 wordt de longfunctie in kaart gebracht.
De auteurs concluderen dat de ACT en de ACQ-6 en ACQ-7 gebruikt kunnen worden om onderscheid te maken tussen goede en onvoldoende astmacontrole. Hierbij geven zij aan dat er een lichte voorkeur bestaat voor de ACT boven de ACQ, vanwege de betere diagnostische accuratesse en omdat er voor de ACQ nog validatieonderzoeken nodig zijn. Beide vragenlijsten zijn volgens de auteurs niet geschikt om onvoldoende astmacontrole aan te tonen. Het minimaal klinisch relevante verschil van de ACQ is 0,5 en van de ACT 3 punten.130

Overweging

De ACT en de ACQ-6 zijn in de praktijk makkelijker toepasbaar en dragen bij aan gestandaardiseerde monitoring. Gebruik van vragenlijsten moet niet in de plaats komen van een gerichte anamnese. In deze versie van de NHG-Standaard Astma is de driedeling goede, gedeeltelijke en slechte astmacontrole vervangen door de tweedeling goede en onvoldoende astmacontrole op grond van een vragenlijst (ACQ-6 of ACT).